Search

Ерективна дисфункция след радикална простатектомия

Mazo Ye.B., Hamidov S.I., Iremashvili V.V., Guseinov M.M.

През последните две десетилетия честотата на рака на простатата се е увеличила значително [1] и до момента тази болест се нарежда на второ място при рака сред мъжете в развитите страни [2]. Това се дължи както на общото стареене на мъжката популация, така и на подобряването на откриването на рак на простатата поради въвеждането на туморен маркер, простатния специфичен антиген (PSA), в ежедневната клинична практика [2]. Подобрената диагноза на рак на простатата доведе до намаляване на възрастта на пациентите по време на диагностиката, както и до идентифицирането на по-голям брой локализирани случаи на рак, които потенциално биха могли да бъдат излекувани [3]. Напоследък радикалната простатектомия все повече се използва за лечение на пациенти с локализиран рак на простатата с прогноза за живота повече от 10 години [4,5].

Радикална простатектомия

Увеличаването на броя на сравнително младите мъже след радикална простатектомия доведе до повишаване на значимостта на качеството на живот на пациентите, подложени на тази операция. Един от основните фактори, които оказват неблагоприятно въздействие върху качеството на живот на пациентите след радикална простатектомия, заедно с уринарна инконтиненция, е еректилната дисфункция (ED) [6-8].

През 1982 г. Донкър и Уолш за първи път подробно описват анатомията на невроваскуларните снопове около простатата, увреждането на които е причината за ЕД [9]. Преди публикуването на тази работа радикалната простатектомия в по-голямата част от случаите беше придружена от ED [10-12]. Изясняването на анатомията на невроваскуларните снопове допринесе за възникването на техниката на нервно-спестяваща ретинална радикална простатектомия (PRP), чийто външен вид позволи да се намали честотата на ЕД. Въпреки това, според различни автори, от 29% до 88% от пациентите, дори след нервна спестяваща PRP, ED продължава да страда [13-16]. Такава голяма разлика в статистическите данни е свързана с ефекта върху честотата на поява на ED при пациенти след PRP на определени фактори. Тези фактори включват процедурата за извършване на операцията (неневрологична, едностранна и двустранна нервна спететактомия) [13,17-20], възрастта на пациентите [9,17-23], състоянието на еректилната функция преди операцията [20-22], стадий на рак на простатата [22 ], размера на простатата [17], квалификациите на хирурга [18], както и социално-икономически фактори като нивото на образование и доходите на пациента [18,23]. Според различни автори броят на пациентите с задоволителна еректилна функция след PRP с двустранно запазване на невроваскуларните снопове е средно 1.5-2 пъти повече в сравнение с тези с невроваскуларен пакет, спасен само от едната страна [17-23]. Негативният ефект на възрастта върху вероятността за развиване на ЕД след ПДП също е отбелязан от Донкър и Уолш и е потвърден от много изследователи. Така че в голямо проучване на Hollenbeck et al. броят на пациентите, които съобщават за задоволителна еректилна функция след 60%, 40% и 31% при възрастовата група от 58 до 69 години и съответно над 69-годишна възраст, са били подложени на двустранно невроспестяващи PRP [23]. Ефектът от фазата на тумора и размера на простатата върху вероятността за развитие на ЕД се дължи на факта, че с по-изразено локално разпространение на тумора и по-голям размер на простатата се прави по-широко изрязване на тъкани, което увеличава вероятността от увреждане на структурите, отговорни за поддържане на еректилната функция [22,23]. Квалификацията и опитът на хирурга, извършил операцията, определени в повечето проучвания с броя на изпълняваните годишно PDP, оказват значително влияние върху честотата на ЕД, което позволява на отделните автори да говорят в полза на извършването на PDD в специализирани центрове за лечение [24].

При пациенти, подложени на PRP, ED може да бъде неврогенен, артериален, вено-оклузивен и също така да има смесен характер.

Неврогенното ЕД след ПДП е свързано с увреждане на тазовия плексус и кавернозните нерви по време на операцията. Известно е, че притока на кръв в кавернозните тела се регулира от вегетативната нервна центрове разположени в гръбначния мозък и има релаксиращ (парасимпатиковата сакрален център, S2-S4) и намаляване (симпатиковата thoracolumbar център, T12-L2) ефект върху мускулната тъкан на Cavernosa корпуси гладка. [25] Периферните автономни нерви от двата центъра формират плевният сплит, разположен в областта на семенните везикули и антеролатералната повърхност на ректума [9]. Клоните на тазовия плексус, отговорни за регулирането на ерекцията, са кавернозни нерви, преминаващи заедно с малки съдове, образуващи т. Нар. Невроваскуларни връзки от двете страни на посттераларната повърхност на простатата между тазобедрената и простатната фасция. Невроваскуларните влакна преминават през урогениталния диафрагмата в непосредствена близост на мембранна уретрата, се намира относително по своите 5 и 7 часа, след което кавернозните нервите проникват в кавернозен тялото, където те инервират на гладкомускулни клетки на стени и хармоници съдове [9]. Предвид гореизложеното, увреждане на тези структури най-често може да се случи в стъпки дисекционни intrapelvic фасция, последвано от лигиране на гръбната вена комплекс и изолиране на простатата връх и пресечната точка на уретрата в близост на които са разположени на кавернозните нервите, както и разпределението на семенните мехурчета, до който се намира плевният възел [26]. Възможно е и частично увреждане на нервните структури в резултат на манипулации в близост до тях. При тези пациенти увреждането на нервите е временно и еректилната функция постепенно се възстановява, въпреки че периодът на възстановяване може да отнеме до няколко години [27].

Въпреки факта, че неврогенните ED са основна форма при пациентите след PRP, при някои пациенти, особено след нерв-запазващ PRP, еректилната дисфункция е предимно съдов генезис [28,29]. Кавернозните тела се доставят от кавернозни артерии, които са крайните клонове на вътрешните генитални артерии, както и от допълнителни кавернозни артерии, произхождащи от различни артерии и се срещат при приблизително 70% от мъжете [30,31]. Развитието на артериалното ЕД при пациенти след PRP е свързано с увреждане на спомагателните кавернозни артерии [32], което при някои мъже може да бъде основният източник на кръвоснабдяване на кавернозната тъкан [31]. Вено-оклузивно ED след PRP е следствие от фиброзни промени в кавернозната тъкан, причинени от намаляване на оксигенацията му в резултат на увреждане на нервите или артериалните съдове [33,34]. Mulhall et al. проследяваше темпоралната динамика на хемодинамичните промени в пениса при 96 пациенти след двустранно нервно-едностранно ППР и имаше нормална еректилна функция преди операцията [28]. По време на изследването в различни периоди от момента на операцията честотата на артериална недостатъчност остава постоянна, докато честотата на НВП се повишава от 14% през първите 4 месеца до 50% годишно след операцията. При по-нататъшно наблюдение 47% от пациентите без съдови заболявания, 31% с артериална недостатъчност и само 8% с вено-оклузивна ED възстановяват еректилната функция [28]. Тези данни потвърждават, че веноклективното ЕД при пациенти след РРП в повечето случаи се развива вторично в резултат на фиброзни промени в кавернозната тъкан, причинени от нарушено кръвоснабдяване. Друг предполагаем механизъм, който нарушава механичните свойства на кавернозната тъкан, е повишаването на апоптозата на гладкомускулните клетки на кавернозните тела в резултат на деневриране, което е потвърдено при експериментални условия. [35], които откриват значително увеличаване на апоптозата на гладкомускулните клетки на кавернозните тела при плъхове след двустранно пресичане на кавернозните нерви, като най-силно се проявяват промените в областта на вътрешността. Същите механизми могат да причинят намаляване на дължината и масата на пениса при пациенти след PRP [36,37].

По този начин, базата на патогенезата на ED при пациенти след PRP са неврогенни, артериални и вено-оклузивни разстройства, които в много случаи са комбинирани [38].

За да се определи патогенезата на пациенти ЕД след PRP, освен рутинните методи на разследване, проведено задълбочено проучване андрологични включва farmakodopplerografiyu, farmakokavernozografiyu [28], и електромиография на пениса, което позволява да се идентифицират нарушения на вегетативната инервация на пениса [39].

Понастоящем има доста голям брой различни методи за лечение на ЕД [25]. Всички тези методи могат да се прилагат и при пациенти с ED след PRP, но трябва да се отбележи, че ефективността на някои от тези методи и преди всичко пероралните медикаменти в тази категория пациенти е значително по-ниска от тази в общата популация, която е свързана със сложния характер на еректилната нарушенията и тежестта на структурните промени след PDP.

Методът на първи избор при лечението на пациенти с ED е използването на перорални лекарства от групата на PDE-5 инхибиторите [40,41]. Днес три лекарства от тази група са одобрени за клинична употреба: силденафил (Viagra, Pfizer), тадалафил (Cialis, Lilly / ICOS) и варденафил (Levitra, GlaxoSmithKline). Механизмът на действие на трите лекарства, свързани с конкурентно и обратимо инхибиране на активността на изоформи на ензима фосфодиестераза доминиращ в кавернозните тъкани, PDE тип 5, което води до повишаване на нивата на цГМФ поради инхибиране на разпадането в мускулните клетки на артериите на пениса и кавернозните тела и гладка улесни тяхното релаксация [42 ].

Имайки предвид, че механизмът на действие на тази група от лекарства, тяхното приложение е оправдано само при пациенти, които са били подложени на нерв щадящо PDP, след което може да се очаква да спести в кавернозните тела неадренергична нехолинергична нервните влакна освобождаващи NO, както и холинергични влакна инервиращи кавернозен артерия [38]. Това се потвърждава от клиничните данни, показващи изключително ниската ефикасност на PDE-5 инхибиторите при пациенти след не-неврологично-консервативен PRP [43]. Друга важна характеристика на лечението на пациенти с ED след PRP, използващи PDE-5 инхибитори и други лекарства, е, че липсата на ефект в началото на лечението не трябва да се разглежда като окончателен резултат, тъй като с възстановяването на функцията на кавернозните нерви ефективността на лекарствата може да се увеличи [ 44,45]. По този начин, в проучването на Хонг и др., Което включваше 316 пациенти с ED след PRP, в 95% от случаите имаше двустранен двустранен нерв-спестяващ характер, ефективността на силденафил беше 26% през първите 6 месеца, 36% от 6 до 12 месеца, 50% 12 до 18 месеца и 60% от 18 до 24 месеца след операцията [45].

Според различни проучвания, ефективността на силденафил при пациенти с ED след PRP варира от 20 до 71% [45-50]. Такива значителни разлики се дължат на факта, че пациенти от различни възрасти са участвали в различни проучвания, са преминали различни методи за PRP, които имат различни показатели за еректилна функция преди операцията, освен това времето, което е изминало след операцията, е различно. Най-ефективното приложение на силденафил при пациенти на възраст под 60 години след двустранно предпазване от нерв. [50]. В проучване на Raina et al. е доказана добра дългосрочна ефикасност на силденафил: при 3-годишен период на проследяване 71% от пациентите продължават да приемат силденафил [44]. Въпреки сравнително високата ефикасност на силденафил, докладвана от много автори, трябва да се отбележи, че всички тези резултати отразяват опита от използването на силденафил в отделните лечебни заведения, което значително намалява възможността за тяхното разпространение до всички такива пациенти като цяло и досега не е имало един многоцентров център Рандомизирано, плацебо-контролирано проучване за оценка на ефективността на силденафил при пациенти с ED след PRP.

Към днешна дата няма публикувани данни за ефективността на тадалафил при лечението на пациенти с ED след PRP. Ефикасността трета PDE5 инхибитор - варденафил (Levitra) при лечението на пациенти с ED подложени двустранно нерв-съхраняващи един или PRP е изследван в многоцентрово, плацебо-контролирано, в произволно изследване, проведено в САЩ и Канада [51]. В това проучване, което продължило 12 седмици и включвало 440 пациенти, е сравнявала ефикасността на варденафил в дози от 10 и 20 mg и плацебо. Общо 65% и 59% от пациентите, приемащи варденафил съответно в дози от 20 mg и 10 mg, отбелязват подобрение на еректилната функция по време на лечението, а сред пациентите след двустранно невроспестяващи PRP тези стойности са 71% и 60%. Способността за успешно извършване на сексуален контакт е възникнала при общо 34% от пациентите, лекувани с варденафил в доза от 20 mg, а в групата пациенти с първоначално леки и умерено тежки ED, тази цифра достига 74%, докато при пациентите с първоначално тежки ЕД - 28% [51]. В друго проучване използването на варденафил при пациенти с ED след PRP е еднакво ефективно, със статистически значимо понижаване на тежестта на депресивните симптоми сред пациентите, получавали варденафил в сравнение с плацебо [52].

Понастоящем варденафил (Levitra) е единственото лекарство от групата на инхибиторите на PDE-5, чиято ефективност при лечението на пациенти с ED след PRP е доказана в широкомащабно, многоцентрово, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване.

И трите лекарства от групата на PDE-5 инхибиторите се понасят добре. Най-честите нежелани реакции при употребата са зачервяване на лицето, главоболие, назална конгестия и ринит, които в повечето случаи са леки и не водят до отказани пациенти.

С неефективността на пероралните PDE-5 инхибитори е възможно да се използват други методи на лечение, включително интрацеверно приложение на вазоактивни лекарства, интрауретрално приложение на простагландин Е1, използване на вакуумни устройства и протези на пениса. Инжекциите на вазоактивни лекарства (PGE1, папаверин, фентоламин) са доста ефективни при лечението на пациенти с ED след PRP. При използване на честота на ерекция достатъчно за полов акт при пациенти с нормална еректилна функция преди оперативната достига 90% [53,54], но интракавернозно терапия има някои недостатъци, като например процедури заболеваемостта на пациентите се страхуват инжекции в пениса, възможността за разработване на приапизъм и каверна фиброза. Интрауретралното приложение на PGE1 (MUSE) е придружено от успешни ерекции само при 40% от пациентите с ED, които са претърпели PRP и често има странични ефекти като болка и кървене от уретрата [55]. Вакуумните устройства са доста ефективни, но неестествеността на получените ерекции прави този метод на лечение непривлекателен за повечето пациенти [56]. Въпреки високата ефективност, инсталирането на протези от пениса е показано само на тези пациенти, при които всички изброени по-горе методи за лечение са били неефективни в продължение на 2 години след операцията, което е свързано с инвазивността и необратимостта на този метод [57].

Предвид високата честота и сложността на лечението на ЕД при пациенти след ППР, те понастоящем обръщат специално внимание на превенцията на тези заболявания. Възможно е условно да се отделят интраоперативни и постоперативни мерки, насочени към предотвратяване на уврежданията на различни структури на еректилната система.

Основният метод за интраоперативна профилактика на ЕД е анатомичната хирургия с постигане на задълбочена хемостаза [38]. За да се постигнат най-добри резултати, беше предложено използването на специално осветление и бримки в най-трудните етапи на хирургическата интервенция. Авторът на съвременния метод за извършване на PDP, Walsh, подчертава опасността от електрокоагулация във всички етапи на секреция на простатата, поради възможността за увреждане на невроваскуларните снопове [26]. Друг предложен метод за намаляване на вероятността от увреждане на тези формации е частичното отстраняване на семенните везикули [58]. За да се улесни откриването на кавернозните нерви, беше предложено специално устройство (CaverMap, UroMed, Norwood, Massachusetts, САЩ), състоящо се от стимулатор и датчик, който записва дори малки (в рамките на 0,5%) промени в тумора на пениса. Резултатите от използването на това устройство в процеса на извършване на PRP са противоречиви [59,60] и в момента проучванията продължават за неговата ефективност за предотвратяване на интраоперативно увреждане на кавернозните нерви.

За да се предотврати ЕД след PRP, беше предложено да се заменят дефектите на кавернозните нерви от присадките на други периферни нерви [61,62]. Най-широко използваните при трансплантацията са свръхчувствителният нерв. Ким и други, които имат най-голям опит в провеждането на такива операции, публикува резултатите от наблюдението на 23 пациенти, претърпели двустранна трансплантация на тези нерви по време на PRP [62-66]. След 23 месеца от операцията 6 (26%) от пациентите отбелязват спонтанни ерекции, достатъчни за сексуален контакт, а други четири (17%) са постигнали ерекция при приемане на силденафил [65]. При едностранна нервна трансплантация 78% от пациентите имат задоволителна еректилна функция, която значително надвишава този показател при пациенти, при които не се извършва нервна трансплантация (средно 30%) [65,66].

Оригинално е предложението на Khoudary et al. за да се предотврати ЕД след ПДП, да се извършва директно по време на последната инсталация на протезата на пениса. Според авторите тази тактика е оправдана при пациенти, които имат ЕД преди хирургическа намеса или които произвеждат не-невро-консерванти PRP. Изследователите твърдят, че имплантирането на пениса не води до значимо усложнение на PRP или до увеличаване на неговата продължителност, тъй като инсталирането на резервоара се извършва чрез главния разрез за обратния достъп на простатата [67].

Елуидирането на признаците на патогенезата на ED след PRP, включително ролята на фиброзни промени, възникващи на фона на намалената оксигенация на кавернозните тъкани, стана основа за използване на фармакологична профилактика на ED при пациенти, подложени на PRP. Montorsi et al. изследва ефекта на ранната постоперативна интрацеремна терапия върху честотата на ED след PRP [68]. При съпоставяне на 20 мъже, които са били подложени интракавернозни инжекции E1 простагландин (PGE-1) 3 пъти седмично за първите два месеца след двустранни щадяща нервите PDP 20 мъже, които не са получили лечение, честотата на възстановяване на еректилната функция е 67% и 20% в първата и втората групи, съответно [68]. Като се има предвид значението на нощни ерекции в предоставянето трофизъм на Cavernosa корпуси, както и данни преди провежда проучвания часова силденафил лягане, показва подобрение на качеството на нощни ерекции при пациенти с различни форми на ED [69], Падма Nathan и сътр. проведе проучване за ефективността на силденафил при превенция на ED след PDP [70]. В хода на проучването пациентите, подложени на двустранно предпазване от нерв, които не са страдали от ED преди операцията, започвайки от втория месец следоперативно, са приемали силденафил в дози от 100 и 50 mg или плацебо преди лягане за 36 седмици. Осем седмици след прекратяване на лечението, 27% от мъжете, получавали силденафил, и само 4% от пациентите, получавали плацебо съобщават за възможността за нормален сексуален живот [70]. Така, предписването на интрававерни вазоактивни лекарства и перорални PDE-5 инхибитори може да бъде ефективен метод за предотвратяване на ЕД при пациенти след PRP в резултат на подобряване на кръвоснабдяването на кавернозната тъкан, което предотвратява развитието на фиброзни промени в него.

Така през последните години проблемът с ЕД след радикална простатектомия става все по-важен поради нарастването на броя на пациентите с рак на простатата, открити в ранните стадии на заболяването, когато е възможно радикално хирургично лечение. Въпреки широко разпространената употреба на нервно-спестяващия PRP, разпространението на еректилните разстройства след такива операции продължава да е високо, според някои автори, достигайки 70-80%. Основните фактори, които оказват влияние върху вероятността за развиване на ЕД след PDP, са техниката на извършената операция (сперма, която не спестява нервите, единична и двустранна нервна консервация), възрастта на пациентите и състоянието на еректилната функция преди операцията. Основните причини за еректилна дисфункция като резултат на PDP са кавернозен увреждане на нерв, нарушена артериално кръвоснабдяване за Cavernosa корпуси поради допълнителното пресечната точка на кавернозни артерии и също нарушение venookklyuzivnogo механизъм поради развитието на фиброзни промени в тъканите на пениса и подобряване апоптоза на гладкомускулни клетки. Изясняването на патогенезата на ЕД при пациенти, подложени на PRP, е възможно с помощта на фармакоплерография, кавернометрия, кавернознаграфия и също електромиография на пениса. За предотвратяване на еректилна нарушения след PDP предложени няколко метода, включително анатомични сделки проводими с избягване на увреждане на невроваскуларните връзки, определяне на местоположението, което е възможно с използването на специални устройства, трансплантация сурален нерв за подмяна на дефекти кавернозните нерви в nenervosberegayuschey простатектомия и pharmacoprophylaxis грижи период с използване на интрацеверни инжекции и перорални препарати от групата на PDE-5 инхибитори. Понастоящем, методът за избор при лечението на ED при пациенти след PRP е използването на перорални PDE-5 инхибитори, като най-убедителните данни са получени при използване на варденафил (Levitra), чиято висока ефективност може да се обясни с неговите фармакодинамични свойства, което показва, че това лекарство е най-мощният и селективен в своята група [42].

Показания, противопоказания, видове и техники на радикална простатектомия за рак на простатата

Радикалната простатектомия (съкратено RPE) е операция за отстраняване на простатната жлеза заедно с околните тъкани и лимфни възли.

При RPE уретралния канал и семенните везикули се отстраняват като единична единица с жлезата.

Радикалната простатектомия се извършва по правило при пациенти с рак на простатата. Обсъдете следните указания, видове и техники на операции за отстраняване на простатната жлеза, както и докосване на характеристиките на следоперативния период.

В зависимост от степента на инвазивност на интервенцията и вида на достъпа, има:

  • Открита простатектомия. При отворена операция има два основни подхода: отстъпление и перинеал.
  • Лапароскопски RPE (има и два основни подхода - през коремната кухина и през преперитонеалното пространство). Операцията се извършва от няколко малки разреза на предната коремна стена. Чрез тези разрези манипулаторите се вкарват в коремната кухина / преперитонеално пространство и жлезата се отстранява с мастната тъкан на таза и регионалните лимфни възли.
  • Роботичен RPE. Операцията използва роботизирана манипулационна система. Операцията се извършва от няколко малки разрези.

Цели на радикалната простатектомия [1-2]:

  1. 1 При локализиран тумор - пълно / радикално отстраняване на злокачествени клетки заедно с засегната жлеза, семенни везикули и лимфни възли.
  2. 2 В случай на локално разпределение на туморния процес, RPE може да се използва за палиативни цели. Основната туморна маса се отстранява, което повишава ефективността на консервативните възможности за лечение.

Таблица 1 - Индикации и противопоказания за радикална простатектомия [1]

Недостатъци на операцията:

  1. 1 Голяма интервенция увеличава вероятността от постоперативни усложнения.
  2. 2 Риск от постоперативна смърт.
  3. В някои случаи операцията не е необходима (за определена категория пациенти).

1. Най-честите усложнения

Таблица 2 - Честота на основните усложнения на радикалната простатектомия [1]

2. Коя операция е по-добра?

В момента има постепенно заместване на отворената операция с минимално инвазивни техники. Ако операцията се извършва от опитен хирург в областта на лапароскопията, данните за 5-годишната честота на преживяемост и продължителността на периода на безпокойство са сравними с тази на откритата хирургия.

В същото време минимално инвазивните операции се съпровождат от по-нисък риск от усложнения в рамките на и след операцията, по-малко травми и бързо възстановяване на пациента. Трябва да разберете, че такива резултати могат да бъдат само с достатъчен опит от страна на хирурга.

3. Нервна технология - какво е това?

При извършване на радикална простатектомия без използване на техники за спестяване на нервите, невроваскуларните снопове се пресичат по страните на простатата и се развиват еректилна дисфункция при всички пациенти [1].

За да се запази ефикасността, може да се приложи интервенционна техника, при която се запазват кавернозните съдове и нервните влакна.

Индикации за използване на техниката за запазване на нервите [1]:

  1. 1 Запазена еректилна функция преди операцията.
  2. 2 Според пред-хирургическа биопсия, няма тумор в областта на върха и посттераларните участъци на простатата.
  3. 3 PSA [3].

4.1. Заден достъп

Преди операция:

  1. 1 Тип анестезия: ендотрахеална анестезия / спинална анестезия (рядко се използва).
  2. 2 Еластично компресиране на краката.
  3. 3 1-1,5 часа преди операцията, се извършва антибиотична профилактика (1,5-2 g цефазолин)
  4. 4 Положението на пациента на операционната маса е на гърба, гърбът е разрязан, главата е спусната надолу. В тази позиция пациентът се въвежда след въвеждането на анестезия.
  5. 5 Настройване на катетъра в урината след анестезия.

Фигура 1 - Поставяне на пациента върху операционната маса. Източник на илюстрация - Атлас на урологичната хирургия на Хинман, трето издание

Процесът на операцията:

  • Направен е надлъжен разрез на кожата от слизестата симфиза. Разрезът завършва приблизително в средата на разстоянието до пъпа. Дължината на разреза е 6-8 см. Прави мускулни влакна се отделят, достъпът до преперитонеалната тъкан се отваря. Париеталният перитонеум се отклонява от предната коремна стена по тъп начин. Достъп до пространството Retzievo.

Фигура 2 - Разрез на кожата в случай на ретинална простатектомия. Източникът на илюстрацията е същият.

  • Разрязване на тазовите лимфни възли.
  • Внимателните движения извършиха дисекция на половите кости от повърхността на простатата. Обличане и пресичане на повърхностния клон на задния венозен комплекс, достъп до латералната простатна фасция и долните клиновидни връзки.
  • Дисекция f. ендопелвика от двете страни до нивото на венозните простатни връзки.

Фигура 3 - Дисекция f. endopelvica. Източникът на илюстрацията е същият.

  • Дисекция на съдопростатичните връзки. Простатата се премества в каудална посока, като по този начин създава напрежение на връзките и най-добрата им визуализация. Преди да прекосите връзките, трябва да се уверите, че на това място няма клонове на гръбначния / заден венозен комплекс на простатата (ако те са в близост до коребозависимите връзки, те са заловени с форцепс и коагулация, последвани от пресичане).

Фигура 4 - Пресичане на коремния лигамент. Източникът на илюстрацията е същият.

  • Шиене, лигиране и пресичане на венозния комплекс, за да се намали кървенето и да се улесни достъпът до горната част на простатата.

Фигура 5 - Мигане на гръбначния венозен комплекс. Източникът на илюстрацията е същият.

Фигура 6 - Достъп до върха на простатата след лигиране на венозния комплекс. Източникът на илюстрацията е същият.

  • Изборът на горната част на простатата. Внимателно дисекция около уретрата, точно под горната част на простатата. Страничните шпори на напречните мускули се разрязват за оптимална визуализация. Важно е да не се уврежда невроваскуларният пакет по време на тъканна тяга, когато се извършва дисекция. В зависимост от начина на действие, кавернозните съдове и нервите могат да бъдат запазени или пресичани (виж горните указания за операция за запазване на нервите).

Фигура 7 - Запушване от тъпата страна на простатата. Източникът на илюстрацията е същият.

  • Рязко отрежете предната стена на уретралния канал. Задната стена е запазена, за да се предотврати изтеглянето на уретрата.
  • На предната стена на сутеренния шев на уретрата, който впоследствие ще формира уретроезичната анастомоза.
  • Задната стена на уретралния канал се пресича.
  • Страничните крака на простатата са лигирани и пресичани.
  • Мобилизирани семенни везикули. Еякулационните канали са вързани и се пресичат.
  • Вратът на пикочния мехур се мобилизира от срастванията.

Фигура 8 - Мобилизиране на простатата след преминаване на уретрата. Източникът на илюстрацията е същият.

  • От гърба на предната част има отделяне по жлеба между основата на простатата и врата на пикочния мехур.

Фигура 9 - Отделяне на простатата от врата на пикочния мехур. Източникът на илюстрацията е същият.

Фигура 10 - Реконструкция на шийката на пикочния мехур, адаптиране на размера на дефекта на стената на пикочния мехур под бъдещата анастомоза. Източникът на илюстрацията е същият.

  • Образуването на уретроезична анастомоза.

Фигура 11 - Места за налагане на предполагаеми конци по време на образуването на анастомозата. Източникът на илюстрацията е същият.

  • Въвеждане на катетър в кухината на пикочния мехур.
  • Настройване на дренажа в таза.
  • Затваряне на раната на слоя.

Следоперативна грижа:

  1. 1 Дренажът не се отстранява, докато изтичането от малкия таз не престане да тече.
  2. 2 Катетърът на Foley се отстранява след 10-14 дни.

Интраоперативни усложнения:

  1. 1 Интраоперативно кървене. В редки случаи е възможно масивно животозастрашаващо кървене.
  2. 2 Увреждане на уретера по време на дисекция на лимфните възли на нивото на врата на пикочния мехур.
  3. 3 Повреди на обтураторния нерв в дисекация на тазовата лимфна възел. При интраоперативно пресичане на ръба на нерва трябва да бъдат зашити единични бримки (Prolen 7-0, 8-0).
  4. 4 Възможно е увреждане на стената на ректума в резултат на локален възпалителен процес с локално разпространение на тумора с дисекция на тъканите на нивото на върха на простатата. Ако се установи увреждане, чревната стена се зашива с двоен шев. Ако е необходимо, операцията завършва с разтоварване на илео / колостомия.

Постоперативни усложнения

  1. 1 следоперативно кървене.
  2. 2 Дългосрочно отводняване. От малкия таз, лимфата и урината могат да се източат в случай на анастомоза. Течност за анализ на нивата на креатинина (в лимфата концентрацията на креатинина е равна на концентрацията му в кръвната плазма, докато в урината концентрацията на креатинина е много по-висока). Ако урината се отдели чрез дренаж, се извършва цистография.
  3. 3 Тромбоза на дълбоките вени на краката, белодробна емболия.
  4. 4 Стриктура на гърлото на пикочния мехур (3-12%). Стрикритиката на шийката на матката може да бъде резултат от неадекватна информация за ръбовете на епитела по време на образуването на анастомозата, с продължителен изтичане на урина в околните тъкани, облъчване на таза. Боулингът, транссептричната дисекция на стриктурата може да се използва за премахване на строктурата.

4.2. Перинеален достъп

Предимства на перинеалната радикална простатектомия [3, 5]:

  1. 1 По-малко загуба на кръв по време на операцията.
  2. 2 Най-добра визуализация на везикуретралната анастомоза.
  3. 3 По-бърза рехабилитация на пациента, намален престой в болницата.

недостатъци:

  1. 1 Не е възможно да се направи дисекация на тазови лимфни възли.
  2. 2 По-висок риск от увреждане на ятрогенния ректум.
  3. 3 Сложността на извършването на невроспестяващи операции.

Преди операция:

  1. 1 Ден преди операцията, червата се приготвят чрез почистване на клизми и / или лаксативи.
  2. 2 Еластично обвиване на краката.
  3. 3 Въвеждане на цефалоспорин 2 поколение за 1-1.5 часа преди операцията (Cefazolin).
  4. 4 Тип анестезия: гръбначен / ендотрахеален.
  5. 5 След като пациентът бъде поставен в анестезия, пациентът се поставя на операционната маса.

Фигура 12 - Поставяне на пациента върху операционната маса. Източник на илюстрация - Атлас на урологичната хирургия на Хинман, трето издание

Процесът на операцията:

  • Бръчките на седалищните кости са палпирани (използвани като референтни точки).
  • Пред ануса, медииран спрямо тумороидите, се извършва дъгообразен кожен разрез.

Фигура 15 - Разрез на кожата с перинеален достъп. Източникът на илюстрацията е същият.

  • Достъпът до исхемично-ректалната вдлъбнатина от двете страни се осъществява, централният лигамент от двете страни на ректума се откроява с пръст.
  • Чрез подкожния достъп се достига пространството над повърхностния и под дълбоките външни анални сфинктери, достига се ректурералният мускул.
  • Ректоутралният мускул се пресича.
  • След дисекцията на ректума мускула, предната стена на ректума заминава назад, простатата се въвежда в оперативното поле. С помощта на пръст, направо, простатата се отделя от основния ректум.
  • Фасцията Denonvilliers се изправя и вертикално се разрязва, кръстосалната фасция се мобилизира до нивото на балончета от семена.
  • Уретрата се откроява.
  • Задната стена на уретрата се врязва, катетърът се затяга. Предната стена на уретрата е врязана.
  • Простатата се мобилизира отгоре до врата на пикочния мехур.
  • Мобилизира шийката на пикочния мехур от основата на простатата. Мобилизира, лигира и пресича страничните крака на простатата.
  • Високотемпературните се пресичат от двете страни.
  • Семенните везикули се открояват безцеремонно.
  • Макропрепарацията се премахва.
  • Реконструкцията на шийката на пикочния мехур.
  • Създава се уретровисална анастомоза.
  • Отводняването на мястото на анастомозата през перинеалната рана се извършва.
  • Равновесен шев.

След операция:

  1. 1 На пациент е предписана диета в ранния следоперативен период. Забранява се всяко манипулиране на ректума.
  2. 2 Следоперативният дренаж се отстранява за 1-3 дни.
  3. 3 Отстраняване на уретералния катетър през втората седмица след хирургично лечение.

4.3. Възможни усложнения

Таблица 3 - Усложнения на перинеалната радикална простатектомия [5]. За да видите, кликнете върху таблицата

4.4. Импотентност след интервенция

Когато онкологичният процес е локализиран в непосредствена близост до страничните невроваскулни кавернозни връзки, радикалното лечение изисква широко изрязване на тъканта на жлезата заедно с околните съдове и нерви [5].

С ранното откриване на онкологията на простатата вероятността за използване на техниката за спестяване на нерви и запазването на потенцията е по-висока.

Според Харис:

  1. 1 12 месеца след едностранна (от една страна) хирургическа операция, 50% от пациентите са успели да постигнат ерекция, достатъчна за сексуален контакт с / без фосфодиестеразни инхибитори (силденафил, Viagra);
  2. 2 70% от пациентите след двустранна невроспестяваща простатектомия са успели да постигнат достатъчно ниво на ерекция. Според други доклади, честотата на поддържане на адекватна мощност след операции за защита на нервите варира от 44 до 71%.

5. Лапароскопия

Показания:

  • Индикациите за трансперитонеална лапароскопска простатектомия не се различават от показанията за открит RPE [3].

Противопоказания:

  • Няма специфични противопоказания за извършване на RPE чрез лапароскопски метод.
  • Има четири абсолютни противопоказания за всички лапароскопски интервенции: инфекция на коремната стена, генерализиран перитонит, чревна обструкция и некоригирана коагулопатия.

Преди операция:

  1. 1 Тип анестезия: ендотрахеална анестезия.
  2. 2 Пациентът лежи на гърба си, главата на операционната маса се снижава с 30 градуса, ръцете са успоредни на оста на тялото, краката са показани.
  3. 3 Балонният катетър се вкарва в лумена на ректума, маншетът се надува с 50 см3 въздух.
  4. 4 Настройка на уретрален катетър на Foley след анестезия на пациента.

Процесът на операцията (метод на Хайлброн)

  • Изявление на трокар. Първият отвор (12 мм) се монтира по метода на Hasson (въвеждане на отвора в коремната кухина без първо да се вкара ветретната игла) в перифобилната област. Приставката с 12 мм се използва за поставяне на лапароскоп и след това отстраняване на получения хирургичен материал от коремната кухина. Под контрола на ендоскопа са монтирани още четири работни отвора (два отвора по 10 mm всеки и по два от по 5 mm всеки).

Фигура 14 - Схема за настройка на порт (в формулата се използва "правилото на триъгълника", при което върхът на триъгълника е лапароскоп и в ъглите на основата на триъгълника работят пристанища) Източник на илюстрация - Оперативен атлас на лапароскопска реконструктивна урология

  • Достъп до ретроперитонеалното пространство (Retzievo).
  • Urachus, странични ингвинални лигаменти и параитален перитонеум се врязват на 2/3 от разстоянието от коремните кости до вътрешния ингвинален пръстен.
  • Чрез дисекция на перитонеума пространството на Ретиево се достига с тъп и остър път.
  • Дисекцията се извършва от двете страни, докато се достигнат външните илични вени.

Фигура 15 - Изрязване на уракуса и ингвиналните връзки, за да излязат в преперитонеална тъкан. Източникът е същият

  • Извършване на дисекция на тазовите лимфни възли. Мастната тъкан на пространството на Резиев (пространството между пубната става и пикочния мехур) се отстранява, което позволява визуализиране на простатата и тазовата фасция.
  • Разрез и визуализация на тазовата фассия m. levator ani

Фигура 16 - Дисекция на интрапециалната фасция (фасция ендопелвика). Източникът е същият

  • Дисекция на лигавицата на простатата.
  • Визуализиране на върха на простатата чрез внимателно издърпване на жлезата в черепната посока.
  • Проксимален шев на основата на простатата.

Фигура 17 - Налагане на проксимален суф по основата на простатата. Източникът е същият

  • Мигането на комплекса гръбначни вени от двете страни: иглата се задържа от дясно на ляво, за да се вземе в конецът на гръбначния венозен сплит.
  • След достъп до върха на простатата, е възможно да се извърши операция, използваща невроспестяваща техника или с дисекция на нервни влакна.

Техника на лапароскопски RPE без запазване на инервацията

  • След лигиране на гръбначния венозен плексус се визуализира комплексът на предния уретрален сфинктер. Влакната на комплекса в върха имат подкова форма и образуват тръбния сфинктер, заобикалящ мембраната на уретрата.
  • Разрезът на уретралния сфинктер се извършва с биполярни ножици. Изложени гладки мускули на уретрата.
  • Предната и задната стени на уретралния канал са отрязани на нивото на простатния връх.

Фигура 18 - Напречно сечение на предната и задната стени на уретралния канал. Източникът на илюстрацията е същият.

  • Осъществява се лигирането и пресичането на катетъра на Foley в уретралния канал. По време на счупването на катетъра жлезата проследява черепната посока в скобата.
  • Извършва се внимателно разрязване на върха на простатата от ректума.
  • Климатирайте невроваскуларните връзки, за да освободите простатата от постеролатералните сраствания.
  • Вратът на пикочния мехур се врязва и черепните крака на простатата се пресичат.

Фигура 19 - След тракция зад катетъра на Foley във вятърната посока, предната стена на пикочния мехур се врязва над надувания батерен катетър. Източникът на илюстрацията е същият.

  • Детайлите на варените и семенните везикули от двете страни се визуализират.
  • Катетърът пресича дисталната лигатура, за да свали балона.
  • Определя се от мястото на началото на уретрата.
  • Задната стена на гърлото на пикочния мехур е врязана.
  • В ретроезичното пространство са отделени vas deferens и семенни везикули.
  • Захванати и пресичани от двете страни.
  • Артериите на семенния везикул са подрязани.
  • Простатата се поставя в сака за евакуация от коремната кухина (endobag).
  • Между уретралния прът и гърлото на пикочния мехур се образува анастомоза (анастомозата се образува чрез непрекъснат конец, след вкарване в кухината на пикочния мехур през уретралния канал).

Фигура 20 - Сближаване на шийката на пикочния мехур с уретрата. Източникът на илюстрацията е същият.

  • Извършва се дренаж на таза в зоната на действие.
  • Макропрепарата се отстранява чрез мястото на поставяне на лапароскопа (се извършва минералопаротомия).
  • Затваряне на рани.

5.1. Лапароскопски екстраперитонеален RPE

  • Изявление на първия трокар в преперитонеална тъкан с инсуфлация. Доставянето на въздух към преперитонеалната мастна тъкан допринася за подготовката на перитонеалния перитонеум (отделянето на параиталния перитонеум може да се извърши чрез надуване в преперитонеалната тъкан на балоновия дилататор) [3].
  • Въвеждане на работни инструменти в преперитонеалното пространство.

Основната разлика в тази техника е, че през преперитонеалното пространство се създава достъп до гърлото на пикочния мехур, краката на простатата се изпъкват и кръстосват, а шията на пикочния мехур се отрязва. След това дисекцията отива към горната част на простатата.

6. Роботична простатектомия

Роботизираният RPE е представен през 2000 г. в болницата "Хенри Форд" (Menon, Guillonneau, Vallacien).

Индикации: роботизираното RPE може да се извърши съгласно същите указания като отворения RPE.

Абсолютни противопоказания:

  1. 1 Инфекция на пикочните пътища.
  2. 2 Некоригирана коагулопатия.
  3. 3 Декомпенсирани коморбидности.

Относителни противопоказания:

  1. 1 Размер на простатата над 200 грама.
  2. 2 пъти по-висок телесна маса.
  3. 3 Облъчване на тазовите органи в историята.

Характеристики на роботизираната технология

  • За да извършите операцията с роботизирана система.

Фигура 21 - Система Da Vinci за извършване на роботична радикална простатектомия. Източник на илюстрация - Оперативен атлас на лапароскопска реконструктивна урология

  • По време на операцията хирургът извършва манипулации чрез специална инсталация, стабилизирайки физиологичния тремор на ръцете на оператора.
  • Пренасянето на триизмерни изображения на хирургичното поле. Хирургът работи върху манипулаторите, като контролира хирургическото поле чрез специални монитори.
  • Подобрена ергономичност на манипулаторите.

Лапароскопските операции, роботичните RPE са минимално инвазивни операции и са придружени от по-ниска честота на усложнения, но изискват богат опит в извършването на лапароскопски интервенции, подробни познания за триизмерната анатомия.

7. Следоперативният период

  1. 1 Рехабилитационният период на пациента може да отнеме няколко седмици или месеци в зависимост от вида на операцията и наличието на усложнения (периодът на възстановяване от открити операции виж по-горе).
  2. 2 В ранния период се извършва антибактериална терапия, предписват се аналгетици (НСПВС, с отворени интервенции, наркотични аналгетици могат да се предписват на първия ден).
  3. 3 Пациентът се препоръчва да ограничава физическата активност в продължение на 1-2 месеца.
  4. 4 Запазване на моторния режим, ранно мобилизиране на пациента.
  5. 5 Премахването на конците се прави за 10-12 дни.
  6. 6 Катетърът се отстранява от уретрата 1-2 седмици след операцията.
  7. 7 Отводняването се отстранява, след като се намали обема на изхвърлянето.
  8. 8 Пациентът е освободен от болницата под наблюдението на уролог, поликлиничен онколог.
  9. Според резултатите от хистологичното изследване на оперативния материал се определя стадият на заболяването и се решава въпроса за адювантната терапия.

8. Биохимичен рецидив на рак на простатата

Биохимичната поява е повишение на нивата на PSA при пациенти с рак на простатата след радикална простатектомия или лъчева терапия. Все още няма ясно определение за това какво ниво на PSA след простатектомия е индикатор за биохимичен рецидив.

Американската асоциация по урологични асоциации препоръчва определянето на биохимичния рецидив след радикална простатектомия като начално ниво на PSA ≥ 0,2 ng / ml, с второ потвърждаващо ниво на PSA> 0,2 ng / ml. PSA нива ≥ 0,2 ng / ml, с второ потвърждаващо ниво на PSA> 0,2 ng / ml.

Тази препоръка се основава на литературен преглед на изследванията, публикувани през 2001-2004 г., но без какъвто и да било официален сравнителен статистически анализ.

Таблица 3 по-долу в първата колона показва основните ситуации, които се интерпретират от различни изследователи като биохимичен рецидив на рак на простатата. Последните две колони показват вероятността от курс без рецидив през следващите 3 и 5 години при тези пациенти.

След радикална простатектомия, анализът на концентрацията на PSA (PSA) се извършва на всеки 3 месеца през първата година, веднъж на всеки шест месеца през втората или третата година, тогава анализът се прави ежегодно.

Таблица 3 - Вероятността от курс без рецидив за три и пет години въз основа на резултатите от анализа на нивото на PSA (Kaplan-Meier)

Роботизирана радикална простатектомия

Роботизираната радикална простатектомия се превърна в стандартното лечение за рак на простатата във всички развити страни по света. Минимално инвазивен достъп за хирургично лечение на рак на простатата започва да се използва през 90-те години, когато лапароскопска радикална простатектомия е извършена за първи път. Въз основа на принципите на отворената ретропубична радикална простатектомия, лапароскопската радикална простатектомия включва някои предимства.

Роботизираната система, предназначена да помогне на лапароскопските хирурзи, бе развита още в началото на 2000-те години, което направи лапароскопската хирургия за рак на простатата по-ефективна. Запазването на ползите от лапароскопска хирургия, робот-асистирана радикална простатектомия (RP) дава предимства, като например като триизмерен увеличено изображение и инструменти, които симулират сръчност и човешкото китката, способността да контролира камерата и няколко инструменти в същото време, които не могат да бъдат постигнати с конвенционалната лапароскопия.

Разходи за роботична простатектомия

Роботичната простатектомия в нашата клиника струва около 800 хиляди рубли.

Тази сума включва всички необходими разходи, свързани с операцията, анестезия, доставки за еднократна употреба, лечение за реанимация, престой в супериорната стая, лекарства, храна, следоперативен преглед и лечение.

Подготовка за операция

Лекарствата да се отложат преди операцията

Аспирин, Motrin, ибупрофен, Адвил, Алка Zeltzer, витамин Е, tiklid, Kaumadin, ловенокс, Celebrex, Волтури, Vioxx, Plavix, както и някои други лекарства, предписани за артрит може да предизвика кървене и съответно, че те трябва да бъдат анулирани една седмица преди очакваната дата (Моля, консултирайте се с Вашия лекар, ако не сте сигурни кои лекарства трябва да бъдат оттеглени преди операцията. Не спирайте приема на каквито и да било лекарства без одобрението на лекуващия ги лекар).

Подготовка на червата и назначаване на течна диета

Необходимо е да се въздържате от ядене и пиене след полунощ в навечерието на операцията.

операция

Робот assitirovannaya радикална простатектомия се извършва с помощта на да Винчи Surgical System е изискан роботизирана устройство, което има триизмерна камера с висока резолюция, която дава отлична представа за простатата и околните анатомични структури по време на лапароскопска радикална простатектомия. След поставянето на пациента в анестезия се извършват лапароскопски разрез (съизмерими с пристанищата) в областта на таза, чрез който се извършват миниатюрни роботизирани инструменти. Това позволява на хирурга много внимателно да отреже простатата и да създаде анастомоза между пикочния мехур и уретрата.

Това е основната разлика от обичайната открита посадиктомна простадиолон, където се изисква разрез в долната част на коремната стена по средната линия за дисекция и отстраняване на простатната жлеза.

По време на робот assitirovannoy радикална простатектомия, телескопичен обектив се вмъква в едно от пристанищата, осигуряване на триизмерен и увеличено изображение фини структури, заобикалящи простатата (нервите, кръвоносните съдове, мускули), което позволява да се запазят тези жизненоважни структури. Раковата простатна жлеза се отрязва от пикочния мехур и уретрата, които след това се зашиват заедно, без да вкарват ръцете на хирурга в тялото на пациента. Роботичната тазова лимфаденектомия може или не може да бъде част от операцията, в зависимост от нивото на риска от рак. В резултат на това, простатната жлеза се поставя във водонепропусклива запушалка, която се отстранява непокътнато през отвора на отвора, разположен до пъпа, предварително уголемен от няколко сантиметра. Въвежда се катетър на Foley през пениса, за да се отцеди пикочния мехур и бързо да се лекува urethrovesical анастомоза. В допълнение, в района на хирургическото поле се създава тънък дренаж, който се извежда през един от отворите на пристанището.

За по-голямата част от операцията, хирургът седи зад конзолата и контролира роботизираните инструменти с пръсти. Операцията се извършва, придържайки се към едни и същи хирургически принципи като при отворена операция, но без да вкарва ръцете на хирурга в телесната кухина на пациента. В някои случаи се прибягва до тазов достъп (екстраперитонеален, ретроперитонеален), а в някои - достъп е перитонеална (трансперитонеална). Всеки от тези подходи има своите предимства и недостатъци, но и двамата имат сравними резултати при извършване на операция от опитен хирург.

Резултатите от такива центрове, специализирани в областта на роботизираната хирургия, показаха, че пациентите, които са подложени на минимална инвазивна радикална простатектомия, са имали по-малко загуба на кръв от традиционните отворени операции, както и по-малко изразена болка. Онкологичните резултати, степента на задържане на урината и запазването на потенцията са сравними с резултатите от отворените операции, независимо от предоперативната степен на стратификация и в голяма степен зависят от етапа на рака, характеристиките на пациента и опита на хирурга.

Нервна простатектомия

Неравноспестяващата радикална простатектомия в крайна сметка е предназначена да запази сексуалната функция на човека. Шансът за успех при запазване на сексуалната потенция зависи от няколко фактора - възрастта на човека, качеството на ерекцията преди операцията, опита на хирурга и запазването на невроваскуларния пакет по време на нервно-спестяващата простатектомия.

Снимки на техниката за спестяване на нерви (ръководство стъпка по стъпка)

Продължителност на операцията с роботизирана радикална простатектомия може да варира значително (обикновено 2-4 часа) от пациент до пациент, в зависимост от размера на простатата, тазова формата, теглото на пациента, както и от наличието на белег и възпалителни промени в тазовата кухина поради инфекции или предишни коремни / тазови операции. Загубата на кръв при rorbized радикална простатектомия обикновено е по-малко от 300 ml. Много рядко се изисква кръвопреливане.

Потенциални рискове и усложнения

Въпреки факта, че тази операция е доказала своята висока безопасност, както при всяка друга хирургична интервенция, има рискове и усложнения. Безопасността и честотата на усложненията са сравними с тези с открита хирургия.

Възможните рискове включват:

  • Кървене: въпреки че кръвната загуба при тази операция е относително по-малка, отколкото при отворени операции, трансфузията на кръвта по време на операция или в постоперативния период може все още да се изисква, ако хирургът сметне това за необходимо.
  • Инфекция: всички пациенти получават антибиотична терапия преди операцията, за да се намали вероятността от инфекция на пикочните пътища и областта на следоперативните рани.
  • Увреждане на съседни тъкани и органи: въпреки че редките увреждания на околните тъкани и органи, включително червата, съдовите структури, мускулите на таза и нервите, може да наложат допълнителни интервенции.
  • Херния: херния в зоната на рани пристанища са рядкост, тъй като разрезът се зашива под строг мониторинг.
  • Преминаване към открита хирургия: По време на операцията може да се наложи да преминете към обикновена лапароскопска операция (извършена без роботизирана система) или дори към стандартна отворена операция в случай на изключително трудна ситуация (например, имащи голям брой белези или кървене). Това може да доведе до наличието на стандартен отворен разрез и евентуално до по-дълъг период на възстановяване, но за щастие това се случва в по-малко от 1% от случаите.
  • Уринарна инконтиненция: Както при откритата радикална простатектомия, уринарна инконтиненция се наблюдава след роботична простатектомия, но по-често тя е временна и се възстановява във времето. Младата възраст, късният постоперативен период, техниката за спестяване на нервите и липсата на образуване на контрактура на врата на пикочния мехур са фактори, които допринасят за възстановяването на контрола на урината. Използването на упражнения Kegel, които спомагат за укрепването на уринарния сфинктер, също помага за възстановяване на уринарния контрол.
  • Еректилна дисфункция: Както при отворената радикална простатектомия, неврохирургичната техника се използва за роботизирано изрязване на простатната жлеза, освен ако не е очевидно, че туморът е повреден в следващата нервна тъкан. Възстановяването на еректилната функция след простатектомията зависи от възрастта на пациента, качеството на ерекцията преди операцията, степента на точност на невро-спестяващата техника и следоперативния период. Повечето уролози предписват инхибитори на фосфодиестераза 5 (например Viagra или Cialis), които се използват според нуждите след операция за подобряване на ерекцията, въпреки че не е имало значително подобрение в естественото възстановяване на еректилната функция с течение на времето.
  • Неуспех на уретровисалната анастомоза: в областта на пикочния мехур-уретрален възел може да настъпи временно малка утечка на урината както с открита, така и с роботична простатектомия и обикновено се решава самостоятелно без допълнителна интервенция в продължение на няколко дни (до една седмица). Катетърът на урината остава, докато изтичането не спре.

Какво да очаквате след операцията

Веднага след операцията сте отведени в интензивното отделение, след това прехвърлени в болничната стая, веднага щом се събудите напълно и вашите жизнени показатели са стабилни.

Болничен престой: Болничният престой на повечето пациенти е около 1 седмица.

Диета: може да имате венозен катетър в рамките на 1-2 дни. Интравенозният катетър представлява малка епруветка, която се вкарва във вената ви, за да получите необходимите разтвори и да ви осигури необходимото количество течност. Повечето пациенти могат да бъдат поставени на редовна диета на следващия ден след операцията. След като се прехвърлят на редовна диета, болкоуспокояващите се предписват перорално, не интравенозно или интрамускулно.

Следоперативна болка: Може да имате леки преходни болки в областта на рамото (1-2 дни), свързани с използването на въглероден диоксид за надуване на коремната кухина по време на лапароскопска операция. Също така е възможно дискомфорт, свързан с наличието на катетър, и спастична болка в червата, която може да възникне във връзка с постоперативно възстановяване на функцията му. Аналгетичната терапия може да се направи, както е предписано от лекар.

Спазми на пикочния мехур: Спазмите на пикочния мехур обикновено се проявяват чрез свиване на усещания в долната част на корема, в областта на пикочния мехур и често срещани след простатектомия. Тези спазми обикновено са временни и намаляват с течение на времето. В тежки случаи лекарят може да ви предпише лекарства, които да намалят епизодите на тези спазми.

Гадене: може да се появи преходно гадене, свързано с анестезията, през първите 24 часа след операцията. За лечение на персистиращо гадене е възможно използването на лекарствена терапия.

Катетър за урина: Ще имате катетър за урина (Foley), инсталиран за дренаж на пикочния мехур (инсталиран в операционната зала при анестезия) в продължение на 7-10 дни след операцията. Често е възможно оцветяването на урината с кръв в периода от няколко дни до седмица след операцията.

Дънни дренажи: В операционната се монтира дренаж на таза и осигурява дренаж на тазовата кухина около уретровисалната анастомоза, ако се развие теч. Отводняването се отстранява в рамките на 1-2 дни или при освобождаване от болницата с минимално разреждане.

Умора: Умората е често срещана проява и започва да намалява в рамките на няколко седмици.

Принудителна спирометрия: Ще трябва да направите някои много прости дихателни упражнения, за да предотвратите дихателни инфекции с принудителна спирометрия (тези упражнения ще ви бъдат обяснени по време на престоя ви в болницата). Кашлицата и дълбокото дишане са важни компоненти за вашето възстановяване и предотвратяват развитието на пневмония и други белодробни усложнения.

Способността да се движите: преди лягане и, разбира се, сутрин след операцията, е много важно да излезете от леглото и да започнете да ходите под контрола на сестрата или члена на семейството си, за да предотвратите образуването на кръвни съсиреци в долните крайници. Трябва да използвате устройства за компресиране на долните крайници, за да намалите вероятността от образуване на кръвни съсиреци в краката, когато сте в леглото.

Запек / газова колика: Възможно е да имате леко функциониране на червата няколко дни след операцията в резултат на анестезия. Свещи и лаксативи са възложени да решат този проблем. Приемането на една чаена лъжичка минерално масло ежедневно също може да предотврати запек. Болката може да влоши образуването на запек и затова пациентите се съветват да спрат да приемат аналгетици възможно най-скоро след операцията.

Какво да очаквате след освобождаване от болницата

Контрол на болката: може да имате някакъв дискомфорт в областта на постоперативните рани, които може да изискват аналгезия няколко дни след освобождаването от отговорност.

Бани: можете да вземете душ у дома. Възможно е да се мокри зоната на раната, но е необходимо да се изсуши. Лежането във ваната може да предизвика намокряне на рани и следователно ваните не се препоръчват през първите 2 седмици след операцията. Възможно е да имате пластири на местата за рани. Те ще се отлепят или могат да бъдат отстранени след 1-2 седмици.

Рани и конци: вашите шевове ще бъдат премахнати 8-10 дни след операцията. Около една година след операцията раните при много пациенти са едва забележими.

Диета: Можете да се върнете към нормална диета веднага след изписването от отделението. Въпреки това, трябва да се придържате към храни като ориз, супи, юфка и да избягвате храни, богати на фибри (като целина), тъй като периодът на възстановяване на червата след анестезия може да отнеме до една седмица. Алкохолът, пикантните храни и напитките, съдържащи кофеин, могат да предизвикат дразнене и желание за уриниране, въпреки че е инсталиран катетър, който изпразва пикочния мехур. Ако тези продукти не предизвикват загриженост, няма противопоказания за приемането им с умереност. По-важното е, че това е осигуряването на свободно движение на урина - трябва да пиете много течности през деня (8-10 чаши). Разнообразието от напитки (с изключение на алкохола) не е толкова важно колкото тяхното количество. Най-добре е да пиете вода, но също така са приемливи сокове, кафе, чайове, газирани напитки.

Физическа активност: Препоръчват се ежедневни разходки. Избягвайте продължителното седене и лежане, тъй като увеличава риска от образуване на кръвни съсиреци в долните крайници и развитието на пневмония. Позволено е да се изкачи по стълбите, но с ограничения. Шофирането трябва да се избягва за около 2 седмици след операцията. Повечето пациенти се връщат на пълно работно време средно 3-4 седмици след операцията. Въпреки това, в продължение на четири пълни седмици не се препоръчва повдигане на тежести (над 10 кг) или енергично упражнение (джогинг, плуване, неблагодарна, колоездене) и възобновяването на този вид дейност е възможно само с разрешение на Вашия лекар.

Грижи за катетъра: наличието на катетър е изключително важно за лечението на връзката между пикочния мехур и уретрата. Катетърът трябва непрекъснато да източва пикочния мехур. В никакъв случай не може да бъде изтеглено. Ако усетите напрежение, това означава, че вашият катетър трябва да бъде фиксиран по-високо на крака, за да облекчите напрежението по време на движение и ходене. Вашият хирург трябва да бъде уведомен незабавно, ако катетърът спре да се изтощи напълно или ако падне.

Писарът трябва да бъде инсталиран през цялото време под пикочния мехур за правилно дрениране чрез гравитация. Изцедете урината от писоара, преди да се напълни, тъй като преливането й може да доведе до връщане на урина в пикочния мехур. Макар че се препоръчва използването на голям писоар, има малки торбички за носене под дрехите. По-големи писоари трябва да бъдат инсталирани през нощта, тъй като по принцип малките са бързо запълнени.

Краят на пениса може да бъде възпален поради дразнене с катетър. Използвайте прост сапун и топла вода, за да изплакнете ежедневно тази област. Можете да използвате гел или други смазващи вещества на водна основа, за да предотвратите сухота и дискомфорт в края на пениса. Малко количество кървене от уретрата или дори урината може да изтече около катетъра в края на пениса, особено в чревната подвижност. Това се дължи на ниското напрежение и е напълно нормално. Розовото и червеното оцветяване на урината, след като сте станали по-активни, е нормално и се дължи на триенето на катетъра на вътрешната повърхност на пикочния мехур. Ако това е мястото да бъдете - можете да ходите по-малко и да увеличите приема на течности. Допустимо е да отидете в банята с писоар.

Лекарствена терапия: Можете да възобновите приема на обичайните си лекарства след операцията, с изключение на аспирин или други лекарства за разреждане на кръвта (антитромбоцитни средства), което може да увеличи риска от кървене. Моля, консултирайте се с Вашия лекар за възобновяването на лечението с кръв.

Резултатите от хистологичното изследване: обикновено са готови за около 10 дни след операцията. Тези резултати ще бъдат прегледани заедно с вас по време на освобождаване от отговорност. Освен това можете да се свържете с вашия хирург по телефона или по електронната поща.

Дългосрочни мерки: тестът за определяне на антиген специфичен за простатата (PSA) се провежда 3 месеца след операцията. Пациентите се оценяват (наблюдава) на всеки 3 месеца през целия им живот. Тази процедура се извършва лесно по телефона за пациенти, които живеят далеч от Москва.

Инструкции при изхвърляне

Проблеми, които трябва да ни кажете за:

  1. Треска над 37.0 ° C, тъй като това може да е признак на инфекция.
  2. Тежко кървене или кръвни съсиреци в урината.
  3. Болка или подуване в долната част на крака или областта на бедрата, което може да е признак на кръвен съсирек.
  4. Недостиг на въздух или болка в гръдния кош, тъй като това може да е признак на белодробна емболия или инфаркт.
  5. Кожен обрив или уртикария, тъй като те могат да бъдат признаци на възможни лекарствени реакции.
  6. Гадене, повръщане, диария, които могат да бъдат признаци на инфекциозна диария.
  7. Обадете се веднага, ако катетърът спре да източва урината или пада.

Кегел упражнения

Упражнения за подобряване на контрола на пикочния мехур (при мъжете).

Упражнението укрепва група от мускули, наречени мускули на тазовия под. Тези мускули могат произволно да се отпуснат и да се свиват, като контролират отварянето и затварянето на пикочния мехур. Слабостта на тези мускули води до изтичане на урина. Въпреки това, те могат да бъдат обучени и в повечето случаи да възвърнат контрола на пикочния мехур.

За най-добри резултати с тези упражнения, представете си себе си като спортист в тренировка. Трябва да увеличите силата и издръжливостта на мускулите си. И това изисква редовно упражнение.

Препоръчва се да започнете да правите упражнения Kegel 6-8 седмици преди операцията.

Започнете, като идентифицирате мускулите, които трябва да тренирате:

  • Веднага след като започнете да уринирате, опитайте се да спрете или забавите уринирането, без да натоварвате мускулите на краката, бедрата или корема. Това е много важно. Използването на други мускулни групи няма да доведе до желания резултат.
  • Когато сте в състояние да спрете или забавите потока на урина, знайте, че сте идентифицирали правилните мускули. Почувствайте усещането за вдигане и надигане на мускулите.
  • Можете да разтеглете ректалната област, за да изтласкате ануса, сякаш се опитвате да не пропускате газа и в този случай се включват същите мускули.
  • Помнете, опитайте се да не напрягате мускулите в корема, задните части и бедрата.

Сега сте готови за редовни класове:

  • След като сте определили необходимите мускули, отделете време всеки ден за 3-4 тренировки (сутрин, следобед и вечер).
  • Бавно натоварвайте мускулите си, броийки до пет. След това, също бавно се отпуснете напълно, броийки до пет. Едно упражнение се състои от 5 секунди свиване и 5 секунди отпускане.

Диагноза На Простатит

Усложнения На Простатит